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Informations sur le véhicule

Marque *

Modèle *

Version *

Carrosserie *

Puissance (chevaux fiscaux) *

Boite de vitesse *

Date d'immatriculation *

Valeur (en €) *

Véhicule équipé d'une alarme *

Immatriculation *

Date d'acquisition *

Lieu de stationnement

Code postal *

Ville *

Garage clos et couvert *

Coefficient Bonus / malus

Nombre de sinistre durant les 36 derniers mois

0

1

2

3+

Déclaration *

Le conducteur a-t-il déjà fait l’objet :

d'une résiliation pour non-paiement au cours des 36 derniers mois ou d'une nullité de contrat pour fausse(s) déclaration(s) par un précédent assureur pour un risque automobile

Non

d'une annulation ou d'une suspension de permis de plus de 30 jours au cours des 36 derniers mois.

Non

au cours des 5 dernières années d'un contrôle positif à un test d'alcoolémie ou d'usage de stupéfiants et/ou avez-vous commis de délit de fuite.

Non

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L’équipe Gentlemen Drivers Assurances étudie votre demande pour vous apporter une réponse adaptée dans les plus brefs délais.Vous recevrez prochainement sur votre adresse mail un message de confirmation, récapitulant votre demande, ainsi qu’une proposition tarifaire.

Nous restons à votre écoute pour toute question au 03 67 60 45 10.

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